Maintenant, nous avons tous entendu une version de comment cela se termine. La même histoire a certainement été assez souvent racontée: Nous avons raté notre chance d’éliminer le nouveau coronavirus, et maintenant nous y sommes coincés. Nos vaccins sont excellents pour protéger contre les maladies graves et la mort, mais ils ne sont pas suffisamment complets ou durables pour éradiquer définitivement le virus. Ce qui se trouve là, alors, c’est endémicité– un avenir post-pandémique dans lequel, disent certains, notre relation avec le virus devient simple, insignifiante et routinière, chaque infection n’étant pas plus préoccupante qu’une grippe ou un rhume. L’endémicité, comme le raconte le récit, est la façon dont la vie normale reprend. (Certains experts et politiciens diront que nous sommes, réellement, déjà chez endemicity– ou, à tout le moins, nous devrait être agir comme si nous étions.) C’est ainsi qu’un virus pandémique dévastateur finit docile.
Endémicité ne promet rien de tout cela. Vraiment, le terme auquel nous avons épinglé nos espoirs post-pandémiques a tellement de définitions qu’il ne signifie presque rien du tout. Ce qui nous attend est, encore, un grand gâchis incertain, que le mot endémique fait beaucoup plus pour obscurcir que pour clarifier. “Cette distinction entre pandémie et endémique a été présentée comme le drapeau à damier », une ligne claire où les restrictions disparaissent du jour au lendemain, les angoisses liées au COVID sont apaisées et nous en avons “fini” avec cette crise, nous a déclaré Yonatan Grad, expert en maladies infectieuses à Harvard. Ce n’est pas le cas. Et il n’y a aucune garantie sur comment ou quand nous atteindrons l’endémicité, ou si nous l’atteindrons du tout.
Même si nous pouvions être certains que l’endémicité était à l’horizon, cette assurance ne garantit pas la nature de notre expérience post-pandémique de COVID. Il existe d’innombrables façons de rendre une maladie endémique. L’endémicité ne dit rien sur le nombre total de personnes infectées dans une population à un moment donné. Cela ne dit rien sur la gravité de ces infections — combien de décès ou d’invalidité un microbe pourrait causer. Les maladies endémiques peuvent être inoffensives ou graves; les maladies endémiques peuvent être courantes ou disparaître rarement. L’endémicité n’assure ni une détente permanente ni ne promet un retour “à 2019″, nous a déclaré Abraar Karan, médecin spécialiste des maladies infectieuses et expert en santé mondiale à Stanford. Son seul vrai dicton — et même celui—ci est fragile, selon qui vous demandez – est un minimum de prévisibilité dans le nombre moyen de personnes qui attrapent et transmettent un agent pathogène sur une période de temps définie.
L’endémicité, donc, identifie simplement un agent pathogène qui s’est fixé dans notre population si obstinément que nous cessons d’être sérieusement perturbés par cela. Nous le tolérons. Même les maladies catastrophiquement répandues et mortelles peuvent être endémiques, tant que la crise qu’elles provoquent se fait sentir constant et acceptable à qui pense demander. Dans un scénario rose, des niveaux raisonnablement élevés d’immunité de la population pourraient amener le virus au talon et le maintenir là; son bilan serait à peu près à égalité avec celui de la grippe. Alors que les cas de coronavirus chutent de leurs sommets d’Omicron aux États-Unis et dans d’autres pays, il y a au moins des raisons d’espérer que les choses se plient dans cette direction. Mais au pire, l’endémicité pourrait nous enfermer dans un état de transmission de la maladie qui est peut—être aussi élevé que certaines parties de la pandémie l’ont été – et le reste.
Si l’endémicité contient un monde de possibilités, elles ne sont pas toutes Bien ou même mieux, alors cela fait un objectif médiocre et un cadre conceptuel peu pratique pour toute action visant à gérer COVID dans les mois, les années et les décennies à venir. Le simple fait de déclarer l’endémicité ne nous mène nulle part. Cela ne répond pas aux vraies questions sur ce que nous voulons que notre relation avec ce virus soit. Et cela n’efface pas les décisions difficiles que nous devrons prendre si nous prévoyons de façonner cet avenir, plutôt que de risquer de laisser le virus faire nos choix pour nous.
C’est une coïncidence malheureuse que le mot endémique commence par fin. L’arrivée de l’endémicité est en fait le début d’une relation longue et compliquée entre un agent pathogène et sa population hôte. En démos. Dans les gens.
Exactement quel genre d’endémicité relationnelle longue et compliquée dénote, cependant, est impossible à dire, même pour les experts. ”C’est une notion très non spécifique », a déclaré Karan. » Il n’y a vraiment pas de définition de endémique« , nous a dit Emily Martin, épidémiologiste à l’Université du Michigan. Et le mot est si “boueux et mal utilisé” qu’il est “vraiment difficile de comprendre pourquoi quelqu’un l’utilise mal”, nous a dit Ellie Murray, épidémiologiste à l’Université de Boston. Nous avons parlé avec plus d’une douzaine d’experts pour cet article, et presque chacun d’entre eux a expliqué l’endémicité différemment.
Pour certains, l’endémicité implique une maladie avec stabilité, constance. Pour d’autres, cela signifie celui qui se concentre dans une géographie spécifique. Certains pensent qu’un certain degré de prévisibilité est une condition préalable; d’autres non. D’autres adhèrent encore à une définition plus technique: Endémicité fait référence à un état dans lequel, par exemple, une année, chaque personne qui attrape une infection la transmettra en moyenne à une autre personne, de sorte que le fardeau global des cas n’augmente ni ne diminue. Une grande partie de la population a au moins une certaine protection immunitaire, et la propagation de la maladie est limitée par le rythme auquel les personnes vulnérables sont introduites (ou réintroduites) dans la population, par naissance ou par affaiblissement de l’immunité. Pensez à une baignoire avec de l’eau qui entre et qui s’écoule au même rythme. Mais certains experts pensent que cette notion est trop stricte: toute quantité de propagation soutenue, aussi turbulente soit-elle, peut être qualifiée d’endémicité.
Quels experts faire d’accord sur est que l’endémicité n’est pas monolithique. L’eau dans cette baignoire peut être chaude ou froide; le niveau auquel elle se situe peut être très élevé ou très bas. Les agents pathogènes du monde entier couvrent toute la gamme. Des virus tels que l’herpès simplex 1, qui provoque des boutons de fièvre et, plus rarement, l’herpès génital, sont considérés endémique dans le monde entier. Aux États-Unis, le HSV-1 affecte, selon certaines estimations, au moins la moitié des Américains, bien que la plupart des infections soient asymptomatiques ou pas terriblement graves, en particulier chez les adultes. Le paludisme, quant à lui, écœure plus de 200 millions de personnes par an, et tue au moins 400 000, la plupart d’entre eux âgés de moins de 5 ans. Cela aussi, c’est l’endémicité.
Ensuite, il y a les virus de la grippe — si souvent considérés comme le parangon de l’endémicité, mais en fait un meilleur exemple de la façon dont l’endémicité peut être absurdement déroutante. Dans la plupart des endroits, les virus de la grippe sont saisonniers, progressant à l’automne et en hiver, puis s’atténuant pendant les mois les plus chauds. (Ils circulent toute l’année dans certaines parties des tropiques.) Mais ils peuvent aussi éclater en pandémies, comme ils l’ont fait en 1918, 1968 et 2009, puis revenez en arrière. La grippe est l’un des nombreux exemples qui montrent pourquoi endémique ne peut pas être considéré comme l’inverse de pandémie; les deux termes ne sont pas des extrémités opposées d’un spectre. Endémique cela ne signifie pas que le virus “ne va soudainement pas nous blesser”, a déclaré Murray.
Les virus de la grippe présentent en fait un cas si bizarre de boom et de buste que de nombreux chercheurs ne les considèrent pas du tout comme endémiques. Les experts avec qui nous avons parlé étaient à peu près également répartis entre les personnes qui disaient La grippe est endémique, La grippe n’est pas endémique, et une version de Qui sait ? ou Cela dépend. Cet ensemble de virus, soutient le camp non endémique, est tout simplement trop erratique pour justifier l’étiquette, même lorsque la grippe n’atteint pas des proportions pandémiques. La saisonnalité semble fiable, mais cela peut ne pas être suffisant pour compter comme stable. L’ampleur et la gravité de ces cycles annuels peuvent varier considérablement; certaines souches joueront mieux avec les humains que d’autres. Un an, un virus de la grippe tuera environ 10 000 Américains. Une autre année, ça tuera six fois plus. La question de l’endem de la grippeish la nature prend un casting presque existentiel: Qu’est-ce que cela signifie attendre quelque chose?
D’autres dans le camp non endémique soutiennent qu’en plus d’être trop imprévisible, la grippe est également trop globale. Un agent pathogène endémique, disent-ils, doit être limité à une population dans une région géographique spécifique, plutôt que “juste partout”, nous a dit Seema Lakdawala, virologue de la grippe à l’Université de Pittsburgh. (Le CDC est d’accord.) La virologue de l’Université Emory, Anice Lowen, quant à elle, n’est pas si dérangée par l’omniprésence de la grippe. « Je dirais que c’est endémique aux humains », a-t-elle déclaré. Martin, de l’Université du Michigan, ne se met dans aucun des deux camps. ”Les choses deviennent agitées“, a-t-elle dit, « quand vous avez quelque chose comme la grippe.”
À peu près tout ce que nous pouvons dire avec certitude à propos de la grippe, c’est que — comme nous l’a dit Malia Jones, experte en santé des populations à l’Université du Wisconsin à Madison – c’est “une énorme douleur aux fesses, mais pas non plus une pandémie mondiale, la plupart du temps. Malheureusement, il n’y a pas un seul mot pour cela.”
Endémique ou non, la grippe pourrait encore représenter notre meilleure référence pour ce à quoi ressemblera le COVID post-pandémie.
Oui, d’accord, ça reste vrai: COVID n’est pas la grippe, surtout pas alors que la pandémie fait toujours rage, tant de gens dans le monde entier manque d’immunité solide au nouveau coronavirus, et les variantes éclatent à des vitesses fulgurantes. Au cours des deux dernières années, COVID a déjà tué plus de personnes que toute pandémie de grippe que nous avons enregistrée. Mais la comparaison devient moins lourde lorsque nous projetons beaucoup plus loin – a beaucoup plus loin — dans le futur. La grippe, fondamentalement, est un autre virus respiratoire qui s’est immiscé assez mal dans notre population. Ce qui en fait, “avec des mises en garde, un excellent modèle” pour ce qui pourrait se passer ensuite, nous a dit Martin.
Une telle familiarité peut sembler réconfortante, car la grippe nous semble assez normale — la plupart des gens peuvent visualiser, peut-être même hausser les épaules, sa menace. Nous nommons une saison en l’honneur de la grippe; nous concevons des médicaments et des vaccins pour la combattre. Dans la majeure partie du monde, nous nous attendons à ce que les infections grippales s’intensifient en hiver, puis repartent. Nous nous attendons à ce que les virus frappent les personnes âgées et immunodéprimées à des taux plus élevés. Nous nous attendons à ce que nos vaccins contre la grippe réduire le risque d’hospitalisation mais tenez compte des infections moins graves, qui sont particulièrement adapté de propagation chez les enfants d’âge scolaire. Nous savons que les virus de la grippe peuvent suffisamment changer de forme en se brassant chez des hôtes humains ou animaux pour embobiner même les systèmes immunitaires expérimentés, et que plusieurs de ces souches et sous-types peuvent nous déranger avec une certaine régularité. Nous vivons avec plusieurs post–pandémie flus, parmi eux un descendant en sourdine du virus qui a causé la pandémie mortelle de 1918. Nous ne pouvons pas savoir quel est l’avenir de COVID, mais la grippe offre du concret où tout le reste ressemble à de la bouillie.
Là encore, le SARS-CoV-2 n’est rien sinon un franc-tireur, et il peut déformer le modèle déjà désorganisé offert par les virus de la grippe. Comme vaccins contre la grippe, Les tirs COVID semblent fournir une protection assez solide contre les maladies graves, et sont sans doute beaucoup plus habile à ce travail; personnes immunisées infectées par le virus sont plus rapides à le soumettre et à le purger que les non-obstrués. Mais l’immunité que nous élevons contre les infections de bas niveau des deux saveurs s’est avérée beaucoup plus volage et doit être un peu fréquemment surmontée. Les deux types de virus sont également assez efficaces pour se diviser en formes nouvelles et parfois méconnaissables. Ces tendances complémentaires – corps oublieux, virus en évolution rapide – nous poussent à doser contre la grippe chaque automne. Nous pourrions très bien avoir besoin de tirs annuels pour ce coronavirus aussi. Ou pas. Nous pourrions encore atteindre le point où une quatrième ou une cinquième dose d’ARNm, ou l’introduction d’un vaccin COVID de nouvelle génération, verrouillera nos défenses anti-infections. (Mais ne comptez pas dessus: ce seuil de protection est très difficile à maintenir pour notre corps.) La fréquence de vaccination dépendra également de notre satisfaction à prévenir les maladies graves et les décès ou de notre objectif d’éliminer le plus d’infections possible — une barre plus élevée que celle que nous avons fixée jusqu’à présent dans nos efforts anti-grippe.
La rapidité et la drastique avec laquelle le coronavirus redynamise son génome comptent également. Les virus de la grippe et les coronavirus sont suffisamment différents pour qu’on ne puisse pas s’attendre à ce qu’ils conçoivent leur évolution de la même manière. SARS-CoV-2 nous a déjà proposé plusieurs variantes très réussies: d’abord Alpha, puis Delta et maintenant Omicron. La prochaine variante du globe-trotter pourrait être un descendant de l’un d’entre eux, ou aucun d’entre eux; il pourrait être plus virulent, ou moins. Comme Omicron, il sera probablement capable de contournement plusieurs de notre défenses immunitaires, et à quel point ce virus est capable de glisser est “la grande question ouverte”, nous a dit Katia Koelle, virologue évolutionniste chez Emory. Peut-être que le virus commence déjà à épuiser sa flexibilité. Ou peut-être que le rythme auquel le coronavirus se modifie finira par ralentir à mesure qu’il manquera d’hôtes super hospitaliers, comme l’a rapporté notre collègue Sarah Zhang.
Et le SARS-CoV-2 pourrait encore dépasser les limites de la saisonnalité et devenir une menace presque toute l’année dans certaines parties du monde, ou tout de celui-ci, ce qui compliquerait comment et quand nous vaccinons. ”Je suis convaincu que nous aurons une saison hivernale chaque année », nous a dit Martin. « Mais que va—t-il se passer en dehors de l’hiver est la grande question: allons-nous avoir des pics d’été?”
Tous ces facteurs — l’immunité humaine, la mutabilité du virus et comment et quand l’hôte et l’agent pathogène interagissent – façonneront notre expérience du COVID en tant que maladie. Nous ne savons toujours pas à quoi ressemblera le futur COVID. Pendant la pandémie, le SRAS-CoV-2 a fait un mur beaucoup plus grand que la grippe de variété de jardin, provoquant plus d’hospitalisations, ainsi qu’une foule de maladie chronique. Cet écart de gravité pourrait s’atténuer à mesure que l’immunité de la population au coronavirus continue de se renforcer grâce aux réinfections et aux revaccinations, mais peut-être pas. SARS-CoV-2 semble également propagation plus rapide que les virus de la grippe, jusqu’à présent. Si ce schéma se maintient, ce trait, combiné à un peu de glissement immunitaire décent, pourrait signifier plus de COVID que de grippe dans l’ensemble – à la fois à l’échelle de la population et à l’échelle individuelle.
La transition entre pandémie et postpandémique on ne peut pas non plus s’attendre à ce que cela se produise en un instant. Nous ne saurons peut-être pas à quoi ressemble le futur COVID avant d’y arriver. Compte tenu de tout ce que nous ne comprenons toujours pas, “comme la grippe” pourrait en fait être une sous-estimation des rebondissements à venir.
Même si COVID pantomime parfaitement la grippe, cela ne devrait pas être un soulagement. “Ce que nous disons essentiellement, c’est que nous acceptons une autre maladie qui tue 20 000 à 60 000 personnes par an”, a déclaré M. Grad, de Harvard. C’est en plus des nombreux, nombreux autres microbes qui peuvent s’accumuler dans nos voies respiratoires pendant le froid hiver mois– virus respiratoire syncytial, rhinovirus, autres coronavirus, et une surabondance de différents bactérien, pour n’en nommer que quelques-uns. Le système de santé a déjà du mal à assumer cette charge pendant l’hiver, nous a dit Bill Hanage, épidémiologiste à Harvard. L’augmenter “ne serait pas un résultat anodin.”
Pourtant, nous ne sommes pas à la merci des caprices du coronavirus. La période post-pandémique est un armistice entre l’agent pathogène et l’hôte, ce qui signifie que les deux parties doivent dicter ses conditions. ”Vous pouvez avoir une endémicité et avoir beaucoup d’infections, ou vous pouvez avoir une endémicité et avoir très peu d’infections », nous a dit Karan, de Stanford. « Ce que nous faisons est ce qui détermine la différence entre ces deux choses.“Cela, à son tour, reflète ”à quel point nous nous soucions » d’une maladie donnée, nous a dit Brandon Ogbunu, un modélisateur de maladies infectieuses à Yale.
Les maladies endémiques sont donc les nuances de souffrance que nous avons acceptées comme inévitables, ne valant plus la peine de marchander. Le terme est une résignation au fardeau qui nous reste. Cela peut refléter des valeurs tacites sur qui cette maladie affecte, et où, et la valeur que nous accordons au bien-être de certaines personnes. Des maladies telles que le paludisme, le VIH et la tuberculose, qui se concentrent dans les régions moins riches du monde, entraînent des maladies et des taux de mortalité de calibre pandémique. Et pourtant, ils sont communément appelés endémiques.
COVID pourrait emboîter le pas. Déjà, les pays occidentaux riches ont bénéficié d’un accès abondant aux vaccins et aux traitements. Ils se trouveront inévitablement les mieux équipés pour déclarer la crise terminée en premier. Mais cela risque de concentrer COVID dans les parties du monde les moins capables de le repousser. Revendiquer l’endémicité peut être un moyen de déplacer la maladie vers les personnes vulnérables et de déclarer ces inégalités tolérables.
L’énorme portée contenue par le endémique umbrella montre également comment l’intervention humaine peut affecter l’impact d’une maladie. Nous pouvons inaugurer l’endémicité (ou quelque chose du genre) en hâtant la fin d’une pandémie. Nous pouvons réduire l’ébullition de l’endémicité à un frémissement, ou la glacer entièrement. Le niveau auquel une maladie atterrit d’abord n’a pas besoin d’être là où elle reste. Nous avons réussi à éradiquer la variole, une maladie autrefois endémique. La poliomyélite est également en recul, bien que la pandémie de COVID ait freiné de nombreux efforts. La rougeole, autrefois endémique aux États-Unis, ne provoque désormais que des épidémies très rares chez les Américains, bien qu’elle soit encore présente dans de nombreux endroits à l’étranger. Même le paludisme, bien qu’encore loin de l’éradication, est devenu plus gérable qu’auparavant, grâce à des campagnes de prévention et de gestion dédiées qui ont permis aux populations à risque d’avoir un meilleur accès aux vaccins, aux traitements et à la lutte contre les moustiques. L’Organisation Mondiale de la Santé a déclaré son objectif de réduire les cas de paludisme d’au moins 90 % d’ici 2030.
Notre fenêtre pour purger définitivement le SARS-CoV-2 de la planète s’est déjà refermée; il est trop répandu, et trop d’espèces animales peuvent l’attraper, et nos vaccins sont des boucliers imparfaits contre lui. Nous n’éradiquerons probablement jamais non plus la grippe endémique, pour des raisons très similaires, a déclaré Lakdawala, de l’Université de Pittsburgh. Mais entre ce à quoi nous avons affaire maintenant et extinction totale, il y a beaucoup de place pour “réduire considérablement le fardeau de la grippe”, nous a-t-elle dit. Pendant un moment, nous avons par inadvertance faire: Les virus qui le causent ont presque disparu pendant notre premier hiver pandémique complet, grâce au masques, fermetures d’écoles et distanciation physique tant de gens ont entrepris de freiner la propagation du coronavirus. Préserver seulement quelques-unes des stratégies de contrôle des infections les moins perturbatrices après la pandémie, même partiellement, pourrait réduire considérablement le bilan annuel de la grippe. La marche de COVID vers l’endémicité peut-être est l’occasion de “réfléchir sur le nombre de maladies différentes qui peuvent être évitées”, a déclaré Grad.
Utilisation du terme endémique impose un faux sentiment de certitude à une situation fondamentalement incertaine. ”Tout le monde veut que ce soit simplifié, mais il y a tellement de choses que nous ne comprenons pas encore », nous a dit Lakdawala. « Nous essayons de tout rassembler en un seul mot, et un seul mot ne le coupe pas. »Lorsque nous ne considérons pas les nombreuses possibilités qui nous attendent — lorsque nous traitons l’endémicité comme unitaire — le terme devient fataliste. Dire que la pandémie va céder la place à l’endémicité, c’est suggérer un point final unique; dire que le SARS-CoV-2 va devenir endémique suggère que ce qui vient ensuite dépend du seul agent pathogène. Mais la phase post-pandémique sera façonnée par les choix et les actions que nous ferons. Si notre avenir avec lui est une trêve que nous frappons avec le virus, c’est une trêve que nous pouvons renégocier, encore et encore.