Vendredi dernier, le fils de Lakshmi Ganapathi a eu 5 ans et est finalement devenu éligible pour son premier vaccin COVID Pfizer. La famille de Ganapathi anticipait ce moment depuis plus d’un an, mais ces derniers temps, elle ne peut s’empêcher de se sentir le moins dégonflée possible. Au début, le ruissellement des vaccins COVID dans les tranches d’âge valait la peine d’attendre car les vaccins faisaient un travail remarquable pour bloquer les symptômes. Les essais cliniques ont continué à fournir des résultats knock-out: efficacité de 94 %, efficacité de 95 %, efficacité à 100 %, efficacité de 91 %—un performances quasi parfaites dans tous les groupes testés des adultes aux enfants d’âge primaire. Puis Omicron est entré, glissant autour des boucliers des vaccins.
Chercheurs étude du vaccin de Pfizer, le seul tir disponible pour les enfants américains, a commencé à rapporter gouttes de protection, en particulier chez les enfants de moins de 12 ans, qui reçoivent une dose plus faible et n’ont pas encore reçu l’ordre de stimuler. Moderna, qui aurait l’intention de demander l’autorisation de la FDA pour sa propre photo de taille enfant à la mi-avril, a également montré des statistiques terne: Dans les essais cliniques, le vaccin maladie symptomatique bloquée seulement 40% du temps, grâce encore une fois en partie aux moyens d’esquiver les anticorps d’Omicron. Après toute cette anticipation, Ganapathi, spécialiste des maladies infectieuses pédiatriques à l’Hôpital pour enfants de Boston, veut toujours ce que fait n’importe quel parent — la meilleure option possible pour son enfant — c’est pourquoi son fils a reçu sa première dose ce matin. Mais cet espoir semble soudainement un peu difficile à concilier avec de telles données anticlimactiques. ”S’il va faire face au COVID“, m’a-t-elle dit, « Je veux le préparer pour qu’il soit aussi préparé qu’il peut l’être.”
Un vaccin COVID pour nourrissons et tout-petits, peut-être même deux, pourrait faire ses débuts d’ici le début de l’été, si la FDA et le CDC donnent leurs hochements de tête officiels. Mais ces clichés tant attendus ne seront peut-être pas accueillis en grande pompe. » Si c’était en janvier, je serais comme, Oh mon dieu, donne-moi ce que tu veux« , explique Stephanie Langel, immunologiste à l’Université Duke, dont le fils aura 2 ans en juillet. Maintenant que les affaires sont tombées, et Omicron a presque garanti que nos clichés de recette originale n’offriront pas les mêmes avantages qu’autrefois, les décisions sont plus difficiles pour toutes les personnes impliquées. Les autres vaccins contre le COVID de notre liste ont facilement franchi les seuils qui avaient été fixés pour réussir. Dans ce dernier tronçon d’inoculation, les plus petites doses sur la table pousseront les parents et les régulateurs fédéraux à s’attaquer, comme ils ne l’ont jamais fait auparavant, à ce qui fait un vaccin COVID assez bien.
La voie vers l’autorisation réglementaire pour les vaccins COVID pour enfants a, par nécessité, semblé différente de celle pour les adultes. Lorsque nos injections n’ont pas été testées, il était logique d’injecter un grand nombre d’adultes et d’attendre de voir qui est tombé malade. Mais tout au long de la pandémie, les enfants ne sont pas tombés malades aussi gravement ou fréquemment que les adultes. Pour rechercher des données d’efficacité pour eux, il aurait fallu « une très longue et très grande étude », explique Ofer Levy, directeur du programme de vaccins de précision à l’Hôpital pour enfants de Boston, qui siège également sur un comité qui conseille la FDA sur les vaccins contre le COVID. Au lieu de cela, la FDA laissez les fabricants de vaccins opter pour une alternative commune appelée immunobridage, dans lequel les chercheurs identifient un groupe de personnes chez qui les vaccins fonctionnent très bien (disons, des adultes en bonne santé), déterminent quelles réponses immunitaires (telles que taux d’anticorps) sont typiques pour eux, puis essayez d’amadouer les mêmes résultats d’une autre population (enfants).
Le processus est plus délicat qu’il n’y paraît au premier abord. La première considération pour la vaccination des enfants doit être la sécurité, m’ont dit les experts. Plus il y a de vaccin à chaque injection, plus il peut causer d’effets secondaires. Les entreprises ont donc tendance à rechercher “la plus petite dose possible qui sera toujours aussi efficace que possible”, a déclaré Buddy Creech, spécialiste des maladies infectieuses pédiatriques au Vanderbilt University Medical Center, où il dirige l’un des essais de vaccins pédiatriques de Moderna, m’a dit en janvier. Après avoir bricolé avec différentes quantités d’ARNm dans des essais à un stade précoce, Pfizer couper ses doses en tiers bruts, offrant 30 microgrammes aux personnes de 12 ans et plus, 10 microgrammes aux enfants de 5 à 11 ans et trois microgrammes aux enfants de moins de 5 ans. Moderna, quant à lui, a coupé en deux, donnant 100 microgrammes à tout le monde de 12 ans et plus, 50 microgrammes aux enfants de 6 à 11 ans et 25 microgrammes aux enfants de moins de 6 ans.
Chaque entreprise a ensuite mené des essais beaucoup plus importants, pour voir si les données sur les anticorps — les informations qu’ils auraient besoin de présenter à la FDA — tiendraient, et pour continuer à surveiller les mauvais effets secondaires. À ce stade, les deux entreprises disent qu’elles répondent aux critères de sécurité. Sur la base des informations que les entreprises ont rendues publiques, “les taux de fièvres importantes sont à peu près au même niveau que les autres vaccins” que nous donnons aux enfants, ce qui est encourageant, m’a dit Creech. (Dans l’essai de Pfizer, les chercheurs ont qualifié les fièvres de « graves » lorsqu’elles étaient au-dessus de la crête 102 degrés Fahrenheit; dans l’essai Moderna, quelques enfants avaient des fièvres au-dessus de 104 degrés.) Mais dans le domaine des anticorps, deux doses de la dose de trois microgrammes de Pfizer, qui est toujours en cours d’essais, a échoué dans le groupe des 2 à 4 ans, incitant l’entreprise à ajouter une troisième photo pour tous les enfants de moins de 5 ans. Les deux doses de 25 microgrammes de Moderna pour les moins de 6 ans, cependant, faire eke suffisamment d’anticorps pour aller de bout en bout avec les adultes.
Si les anticorps étaient la fin de tout, le vaccin pour nourrissons et tout-petits de Moderna pourrait, en théorie, être un échec total. Mais hélas, ils ne le sont pas. Lorsque les chiffres d’efficacité sont disponibles, ils ont tendance à l’emporter sur tout le reste — et pendant les essais de Moderna, suffisamment d’infections, dont beaucoup causées par Omicron, ont balayé les enfants inscrits à l’étude que la société avait soudainement suffisamment de données pour calculer les performances globales du vaccin. Et là, certains diront, c’est là que le tir a commencé à manquer.
En juin 2020, alors que les vaccins contre le COVID étaient encore en préparation, la FDA a mis le pied à terre: des tirs réussis contre le COVID-19, l’agence dit à l’époque, il faudrait “prévenir la maladie ou diminuer sa gravité chez au moins 50% des personnes vaccinées. »Les résultats dans les populations adultes ont dépassé cette référence; maintenant, les données des enfants semblent pouvoir à peine les saisir. (La FDA n’a pas répondu à mes questions sur la question de savoir si cette norme d’efficacité de 50% s’appliquait aux enfants, qui étaient censés s’en sortir avec l’immunobridage. Un porte-parole a seulement déclaré que “nous restons déterminés à mener une évaluation rapide et approfondie des données et informations disponibles sur l’utilisation des vaccins contre le COVID-19 chez les plus jeunes enfants.”)
Les chiffres pour les nourrissons et les tout-petits n’ont pas été best les meilleurs. ”Personne ne dirait que la protection de 40% est excellente », m’a dit Chandy John, pédiatre à l’Université de l’Indiana. Ici, il est tentant de blâmer la dose: Peut-être juste un un peu plus d’ARNm aurait poussé les chiffres de Moderna au-dessus du bord. Des préoccupations similaires ont été soulevées au sujet de Le vaccin de Pfizer, qui dans une étude récente n’a pas protégé les enfants de 5 à 11 ans d’une infection ou d’une maladie aussi longtemps que prévu, même si la dose de 10 microgrammes qu’ils ont reçue avait atteint son seuil d’immunobridage dans les essais cliniques. (Une autre étude publié peu de temps après, cependant, a trouvé des résultats plus encourageants.) L’immunobridage a peut-être conduit chaque entreprise à sous-estimer légèrement la taille de sa dose.
À ce stade, de telles questions sont équitables. L’immunobridage peut être un plus grand pari lorsque les chercheurs n’ont pas encore identifié un niveau d’anticorps spécifique au-dessus duquel les personnes peuvent généralement être considérées comme bien protégées de la maladie. Si un tel seuil existe pour le SRAS-CoV-2, il peut ne pas se traduire parfaitement entre les groupes d’âge, souligne Levy. Peut-être que les enfants ont réellement besoin plus les anticorps que les adultes font pour atteindre les mêmes repères d’efficacité. L’immunobridage était l’option la plus pratique pour faire vacciner rapidement les enfants, a déclaré Levy. Mais « cela ne raconte peut-être pas toute l’histoire.”
Cela dit, Levy et les autres experts avec qui j’ai parlé ont tendance à impliquer plus fortement un autre coupable: le virus lui-même. De manière réaliste, avec les essais pour enfants portant sur deux doses de vaccin de recette originale à l’époque d’Omicron, les tirs étaient probablement jamais va générer les nombres de ko que les tirs adultes ont faits. Il y a maintenant trop de mutations virales dans l’image; l’efficacité de 40% de Moderna est “un peu ce à quoi nous nous attendions”, en particulier lorsque les taux de transmission étaient aussi élevés que l’hiver dernier, m’a dit Langel. C’est mieux, même, que l’efficacité des vaccins antigrippaux au cours des années avec des incompatibilités vaccin-souche. Lors d’un point de presse la semaine dernière, Anthony Fauci a partagé des sentiments similaires. Les nouvelles statistiques de Moderna sont « tout à fait comparables”, a-t-il déclaré, à ce que les scientifiques ont vu dans d’autres populations ces derniers temps. Chez les adultes, deux doses d’ARNm ils n’ont pas été aussi puissants que trois. Tout bien considéré, Fauci a déclaré“ « les données semblent plutôt bonnes.”Il est très possible que, si nous devions relancer des études chez l’adulte maintenant, contre Omicron, deux doses normales auraient du mal à atteindre 50% d’efficacité.
L’efficacité de quarante pour cent contre les maladies symptomatiques peut être à peu près aussi bonne que celle que nous pouvons obtenir avec deux doses de vaccins contre l’ARNm sans sacrifier la sécurité. Peut-être une plus grande dose pour les enfants serait augmentez les chiffres, mais “nous devons considérer les inconvénients en termes d’événements indésirables”, explique Kathryn Edwards, pédiatre et experte en vaccins à l’Université Vanderbilt. (Edwards est un ancien conseiller de la FDA sur les vaccins et siège au conseil de surveillance de la sécurité du vaccin de Pfizer.) Les fièvres chez les plus petits enfants sont une préoccupation particulièrement importante car elles peuvent provoquer des crises (auto-résolvantes), donc, même s’ils sont rares, ils pourraient constituer un obstacle majeur à l’élimination d’un nouveau tir pour utilisation. La myocardite pourrait également poser problème: le vaccin de Moderna, qui inclut plus d’ARNm à chaque injection, apparaît avoir produit des taux légèrement plus élevés de ce rare problème d’inflammation cardiaque que ceux de Pfizer chez les jeunes hommes. (Aucun cas de myocardite ont été repris dans les essais de Moderna pour les moins de 6 ans.) ”Je ne sais pas que nous avons besoin de doses plus élevées », m’a dit Creech. Au contraire, lui et d’autres pensent que le succès se résumera à la nombre des doses et de leur rythme. Les fabricants de vaccins pourraient ajouter une troisième ou une quatrième injection ou espacer les injections plus loin, ou les deux. Ils pourraient même inclure un ingrédient supplémentaire qui chatouille le système immunitaire pour stimuler davantage les défenses du corps.
Certains experts ont dit qu’ils pensaient déjà à 40-ish pour cent comme une sorte d’efficacité provisoire; troisièmes tirs pour les enfants maintenant sentez-vous plus ou moins inévitable. Avant sa demande d’autorisation d’utilisation d’urgence pour son vaccin de moins de 6 ans, Moderna envisage déjà de demander à la FDA d’accepter un booster pédiatrique quelque part sur la ligne, m’a dit Kate Cronin, directrice de la marque de l’entreprise, dans un e-mail. À ce stade, le vaccin de moins de 5 ans de Pfizer sera presque certainement un vaccin à trois doseurs, du moins pour commencer, et la société “évalue une troisième dose” chez les enfants de 5 à 11 ans comme rappel, explique Jerica Pitts, porte-parole de la société.
Il y a quelques semaines à peine, Sallie Permar, experte en vaccins, immunologiste et pédiatre en chef à l’Hôpital presbytérien de New York et à Weill Cornell Medicine, elle m’a dit qu’elle espérait qu’un vaccin contre le COVID pour les enfants atteindrait cette marque d’efficacité de 50% avant d’obtenir l’autorisation d’urgence de la FDA. Pourtant, si l’estimation de l’efficacité de 40% de Moderna, qui est encore provisoire, se maintient, « Je suis à l’aise avec cela”, a-t-elle déclaré. Peut-être que si les enfants avaient toujours affaire à la version originale du coronavirus, les chiffres d’efficacité correspondraient à ceux des essais précédents. Mais OG SARS-CoV-2 a disparu depuis longtemps.
La vaccination est une série d’appels au jugement des institutions et des individus: autoriser un nouveau vaccin, recommander un rappel, décider de s’inscrire à n’importe quelle dose. Les données peuvent aider à éclairer ces décisions, mais ces choix dépendent en fin de compte, en partie, de l’objectif qu’ils sont censés atteindre, qui pourrait être de protéger contre les seules maladies graves — ou de bloquer autant d’infections que possible. Politiques aux États-Unis encore ne sont pas clairs sur le but ultime de la vaccination contre le COVID. Et pour les enfants, moins nombreux à être hospitalisés avec le virus, les gains possibles de la vaccination sont d’autant plus sombres. Un si petit nombre de petits enfants dans les essais cliniques ont fini gravement malades, en fait, que ni Moderna ni Pifzer n’ont encore produit de chiffres d’efficacité fiables contre les maladies graves.
Mais les enfants tomber gravement malade avec COVID-19. Depuis le début de la pandémie, le virus a tué plus d’un millier d’enfants; des milliers d’autres ont développé une maladie inflammatoire grave appelée MIS-C. La vague Omicron hospitalisé les plus jeunes Américains– les Américains les moins vaccinés – à taux plus élevés que dans toute autre vague. Toute chance d’éviter ces résultats est la bienvenue. C’est là que les vaccins devraient briller. Dans tous les autres groupes d’âge, les vaccins contre le COVID ont été les meilleurs pour protéger les gens des formes de maladie les plus graves, et “il n’y a aucune raison que cela ne soit pas vrai” chez les plus jeunes d’entre nous, explique Ibukun Kalu, spécialiste des maladies infectieuses pédiatriques chez Duke. Là encore, les experts doivent s’appuyer sur des comparaisons entre adultes et enfants. Mais l’obstination des bastions de nos injections contre les maladies graves devrait transcender même le hoquet de l’immunobrigation croisée, même la folie de l’Omicron; c’est fondamental pour le fonctionnement du système immunitaire. Même dans un scénario négatif, dans lequel l’efficacité contre les résultats graves atteignait exactement 40%, cela « épargnerait à beaucoup d’enfants d’être hospitalisés”, m’a dit John, de l’Université de l’Indiana. Si la question fondamentale à laquelle la FDA est confrontée est de savoir quel plancher de performance elle acceptera pour les vaccins COVID pour enfants, Permar et d’autres pédiatres pensent que threshold doit s’assurer que les injections évitent au moins les formes de maladie les plus graves. Moderna semble miser un peu sur cela. Les niveaux d’anticorps observés par la société dans les essais à un stade avancé “devraient fournir une protection contre les maladies importantes et graves”, m’a dit Cronin.
Creech souligne également un avantage des vaccins que les chiffres d’efficacité seuls ne capturent pas. Le parapluie de la « maladie symptomatique » peut couvrir un léger accès de reniflements, un cas critique de COVID-19 qui est assez grave pour envoyer quelqu’un aux soins intensifs ou même le tuer, et tout ce qui se trouve entre les deux. Mais lorsque des infections post-vaccination se produisent, elles sont moins graves en moyenne, ce qui déplace efficacement les personnes vers une extrémité plus douce de ce spectre de gravité. En tant que parent, Creech m’a dit, il considère toujours qu’il est énorme de rendre l’évolution de la maladie d’un enfant moins longue et encombrante, même si les injections ne peuvent pas bloquer complètement la maladie symptomatique. (Les vaccins peuvent également aider à freiner le COVID à long terme, qui affecte les enfants de tous âges.) Chaque année, les experts recommandent des vaccins contre la grippe même si ces vaccins ont également tendance à dépasser les environ 60% d’efficacité contre la maladie.
Ces arguments n’influenceront pas nécessairement la FDA, surtout si les taux de cas restent bas. Les États-Unis ont presque entièrement assoupli les précautions en cas de pandémie; les délibérations à venir de la FDA pourraient refléter cette attitude et embêter les tirs pédiatriques dans la boue diluvienne. Les vaccins qui sont “assez bons” pour s’allumer au vert lorsque le virus traverse le pays peuvent ne pas passer pendant une période plus calme, lorsque coût de ne pas vacciner rétrécir. Et sans chiffres réels d’efficacité contre les maladies graves, cette partie de l’équation risque-bénéfice sera très difficile à peser. Moderna, s’il vient avant la FDA et le CDC en premier, peut même finir par obtenir un accord conditionnel — recommandé uniquement pour les enfants à haut risque, par exemple. À l’extrême, si la FDA n’est pas satisfaite des statistiques finales de Moderna, l’agence pourrait demander à l’entreprise d’ajouter une troisième dose avant d’obtenir le feu vert officiel.
Les lignes d’arrivée de la FDA et du CDC ne seront pas non plus les dernières à franchir. Pour les plus jeunes d’entre nous, les derniers arbitres dont les tirs valent et ne valent pas leur pesant d’or sont les parents américains — qui jusqu’à présent ont été plutôt réticents à faire la queue à leurs enfants pour des injections. Alors que les vaccins contre le COVID ont diminué dans les tranches d’âge, l’adoption a diminué; avec tant de gens désireux de mettre la pandémie derrière eux, ces plus petits vaccins sont peut-être encore les moins bienvenus. À bien des égards, le sort de la prochaine récolte de vaccins pédiatriques peut, plus que toute autre chose, refléter le sentiment actuel des Américains de la crise.
Pour l’instant, l’avenir semble brumeux — c’est exactement pourquoi Ganapathi, de l’Hôpital pour enfants de Boston, était si impatiente de protéger son fils de 5 ans. (Son fils cadet aura 2 ans en juillet et, espérons-le, suivra bientôt son frère dans une lignée d’inoculation.) La prochaine poussée, m’a-t-elle dit, est une question de « quand, pas si. »Elle a brièvement envisagé de suspendre l’administration de son fils Pfizer, afin qu’ils puissent attendre que la dose plus élevée de Moderna, à intervalle plus long de moins de 6, arrive. Mais des deux marques, seule Pfizer était disponible maintenant. » Est-ce que je veux un vaccin plus efficace contre les maladies symptomatiques? La réponse est oui « , m’a-t-elle dit. « Mais nous ne pouvons gérer que ce que nous avons sous la main et en tirer le meilleur parti.”